Askerlik Yükümlülüğü Nuss veya Abramson ameliyatı uygulayarak bar yerleştirdiğimiz Kunduracı Göğsü veya Güvercin Göğsü tanılı hastalarımızın askerlik yükümlülüklerini yerine getirmelerinde herhangi bir sakınca yoktur. Halen, Kunduracı Göğsü tanısıyla 2 yıl önce 1 bar yerleştirdiğimiz üniversite mezunu hastamız Gaziantep'te jandarma olarak 6 ay süreli kısa dönem askerlik görevini yerine getirmektedir.

Pektus Deformitesi Nedir?

Pektus deformitesi konjenital göğüs duvarı deformiteleri arasıda en sık görülen deformite şeklidir. Toplumda %0,01-0,1 sıklıkta görülür.

Pektus deformitesinin kabaca iki formu vardır: -Sternumun içeri çökük olduğu ve daha sık görülen pektus ekskavatum (kunduracı göğsü), -Sternumun dışarı çıkık olduğu pektus karinatum (güvercin göğsü).Bu iki deformite de kişilere aşırı fiziksel rahatsızlık vermez.Pektus ekskavatumda göğüs kafesi hacmi azalacağı için  egzersiz kısıtlaması oluşabilir. Bazılarında kalbin yer değiştirmesine bağlı olarak kalp kapakçıklarında kaçaklar oluşabilir.Bu bulgular Pektus Karinatumda görülmez.

Pektus kişilerin normal yaşam sürelerini kısıtlamaz.Bu kişilerde aşırı derecede psikolojik rahatsızlık bulunabilir. Düzeltme ameliyatlarının % 90 dan fazlası kozmetik kaygı nedeniyle yapılmaktadır.

Pektus Ekskavatum (Kunduracı Göğsü )

Pektus ekskavatum sternum ve kıkırdak kostaların değişik derecelerde depresyonu ile karakterize bir anterior göğüs duvarı deformitesidir ve göğüs duvarının en sık rastlanan anomalisidir. Deformite doğumdan itibaren belirgin olabilir veya doğumdan bir yıl sonra ortaya çıkar ve ilerleme eğilimi gösterir. Genellikle 7 – 9 yaşlarında stabil hale gelir. Olguların çoğunda çöküntü sternumun gövde kısmındadır ve derinlik ksifoid seviyesinde maksimum düzeydedir. Ksifoid çıkıntı rudimeter,  sternum altında, ayrık, dönmüş ya da bir tarafa kaymış olabilir. İlk iki kostanın çöküntüye katılmaları nadirdir. Deformite santralize ya da asimetrik olabilir. Asimetrik olgularda çöküntü daha çok sağ tarafta görülür ve sternumun uzun ekseni etrafında sağa rotasyonu olaya eklenir.  Bu tip deformitesi olan kızlarda sağ memenin diğerinden daha küçük oluşu görülebilir. Şiddetli pektus ekskavatum olgularında çöküntü çok derindir ve sternum omurgaya değebilir.

Pektus ekskavatumlu çocuklar genellikle ince ve yassı göğüslü, hafif kambur duran çocuklardır. Olguların dörtte birinde skolyoz mevcuttur.

Pektus ekskavatum anomalisine genel popülasyonda 300 doğumda bir rastlanmaktadır. Erkek/kadın oranı 3/1’dir.  Semptomlar deformitenin derecesiyle ilgilidir, hafif deformiteler genellikle asemptomatiktir. Daha ileri deformitelerde eforla gelen göğüs ağrısı, çarpıntı, hareket kısıtlılığı görülebilir. Mitral kapak prolapsusu bu olgularda semptomların sebebi olabilir ve olguların %15’inde görülür.
Pektus ekskavatumda ciddi kardiyovasküler ve pulmoner bozukluk olmadığı için sorun estetik olarak da değerlendirilebilir. Ancak orta ve ileri derecede deformitesi olan çocuklarda ameliyatın çocukların fiziksel kapasitelerine de katkı yaptığı bilinmektedir.  

Pektus Karinatum (Güvercin Göğsü)

Etyoloji ( Hastalığın Sebebi )

Pektus deformitesinin etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. En yaygın kabul gören teori nedeni bilinmeyen bazı uyaranlara cevap olarak kıkırdak kostalarda aşırı büyüme sonucu deformitenin geliştiğidir. Anne karnında bası, raşitizm veya diyafram anomalilerinin de sternal traksiyonla pektus ekskavatum deformitesi etyolojisinde rol oynayabileceği öne sürülmektedir. Genetik faktörlerin rolü de olası etyolojik faktörler arasında sayılmaktadır. Her üç hastadan birinin ailesinde pektus deformitesi öyküsü vardır. Her beş hastadan biride skolyoz öyküsü vardır.

Özellikle aşağıda kalan kıkırdak kostalarda şekil bozukluğu vardır ve bu kostalar içeriye dönük  - veya karinatum deformitesinde dışarıya dönük olarak uzamıştır. Şekil bozukluğu simetrik veya asimetrik olabilir. Ameliyatla çıkartılan kıkırdaklar incelendiğinde vakuolizasyon, aseptik nekroz alanları ve kartilaj hücre dizisinde bozulma görülmüştür.

Pektus ekskavatum, Marfan sendromu ile beraber görülebilir. Özellikle, skolyozu olan erkek çocuklarda eşlik eden Marfan sendromu olasılığı göz önünde tutulmalıdır.

Hastalığın 1800’lü yıllarda tarif edilmesinden sonra uygulanan ilk tedavi yöntemleri solunum egzersizleri, basınç uygulamaları ve aerobik egzersizlerdi.

1913 de Sauerbruch tarafından ilk pektus cerrahisi başarı ile uygulanmıştır. Günümüzde uygulanan yöntemden çok farklı olarak göğüs duvarının bir bölümünün çıkarıldığı bu ameliyatta hasta ameliyat öncesi olan şiddetli nefes darlığı ve çarpıntı şikayetinden kurtulmuştu.

Daha sonra sırasıyla Ochsner, DeBakey, Brown isimli cerrahlar kendi deneyimlerini yayınlamışlardır. Pektus cerrahisinin dönüm noktası Ravitch’in uyguladığı cerrahi yöntemdir. Ravitch ameliyatında kaburgaların sternum ile bütün bağlantılarını ayırmakta ve sternum osteomisi ile ameliyatı tamamlamaktaydı. Ancak sternumun yeniden içe çökmesini tam engelleyememişti. 1961 de Adkins ve Blades, Ravitch tekniğini geliştirerek sternumun arkasına çelik bar yerleştirilmesiyle göğsün çökmesini engellemişlerdir.

Ancak çocuklarda kartilaj rezeksiyonunun kondrodistrofiye yol açtığının saptanması üzerine çocuklarda pektus ameliyatının yapılmasına karşı çıkılmıştı.

1987 de Dr. Donald Nuss çocuk göğüs kafesinin yumuşak olduğunu ve kolaylıkla esneyebildiği prensibine dayanarak Nuss ameliyatını geliştirmiştir. “Eğer göğüs kafesini dışarıdan bastırarak şeklini değiştirmek kolaysa, içeriden iterek de şeklini değiştirmek mümkündür” prensibiyle başladığı Nuss ameliyatlarının 10. yılında, 1997 de, deneyimlerini yayınlamıştır. Bu tarihten sonra da Nuss ameliyatı geliştirilerek tüm dünyada uygulanmaya başlanmıştır. Arjantinli Göğüs Cerrahı Horacio Abramson 2000’li yılların başında Nuss tekniğini modifiye ederek pektus karinatum olgularında ciltaltında geçirdiği barı yanlarda kaburgalara tespit ederek güvercin göğsü deformitesinin düzeltilmesinde de minimal invaziv yöntemi uygulama alanına sokmayı başarmıştır.

Ravitch Operasyonu

Pektus ekskavatum deformitesinin cerrahi tedavisinde 1949'da Ravitch, hala modifiye olarak pek çok merkezde uygulanmakta olan düzeltme tekniğini tanımlamıştır. Bu teknikte deformiteyi oluşturan tüm kıkırdak  kostaların perikondriyumları ile beraber eksize edilir, ksifoid ve interkostal kas lifleri de sternumdan ayrılır, manubrium seviyesinde yapılan transvers osteotomiyle sternum öne doğru kırılarak şekillendirilir. Bu teknik Kirschner teli veya kısa bir çelik bar ile sternumun öne doğru yer değiştirmesine izin verir. Ravitch tekniğinin modifiye formunda ise kıkırdak kostalar perikondrial kılıflar yerinde bırakılarak rezeke edilir, interkostal kas lifleri de kesilmez. Bu teknik hem pektus ekskavatum hem pektus karinatum deformitelerinin tedavisinde uygulanabilir. Bu tekniğe ait detaylı fotoğrafları görmek için www.pectus.org sitesindeki sol kolondaki" photo illustration" yazısını tıklayınız.

Nuss Operasyonu(nuss operation)

Nuss ameliyatı uygulanmaya başlamadan önce pektus ekskavatum düzeltme ameliyatları uzun hastanede kalış süresi, uzun ameliyat süresi ve uzun iyileşme dönemi gerektiriyordu. 1987 de Amerikalı cerrah Dr. Donald Nuss'ın tıp dünyasına kazandırdığı yeni teknikle hastaların kısa sürede tedavisi mümkün olmuştur. Pektus ekskavatum?da (kunduracı göğsü) Nuss operasyonu, uygun vakalarda, en az 4 saat süren klasik Ravitch operasyonuna göre torakoskopik yöntem ile çok daha az invazif olması, 20-25 dakika gibi kısa ameliyat süresi, insizyonun estetik olması, yüksek postoperatif hasta konforu ve hızlı taburculuk süresi ile tercih edilmesi gereken yaklaşımdır. Kliniğimizde 4 yıl içinde 110 hastaya uyguladığımız Nuss yöntemi ile kısa iyileşme süresi, ameliyat sonrası hasta konforunun yüksekliği, kısa hastanede yatış süresi gibi avantajlarla hasta memnuniyetini arttırmayı hedefledik.

Nuss operasyonunda uygulanan tekniği kısaca özetlersek:

Hasta genel anestezi altında sırtüstü yatırılır. Göğüsteki çukurluğun en derin ve her iki yanda en yüksek noktası işaretlenir. Yanlarda işaretlenen noktalara yakın bir mesafeden 2 şer santimlik kesiler yapılır. Yerleştirilecek metal barın alüminyum modeli ile boy tespiti yapılır, modele şekil verilir  ve bu modele bakılarak metal bar bükücü aletle şekillendirilir. Sağ tarafta koltuk altı çizgisinde yapılan küçük bir kesiyle torakoskop göğüs boşluğuna yerleştirilir. Sağdaki kesiden göğüs boşluğuna sokulan tünel açıcı çukurluğun en derin noktasıyla kalp zarı arasından açılan tünelden sol göğüs boşluğuna uzatılır ve solda yapılan kesiden dışarı çıkartılır. Tünel açıcının ucuna bağlanan rehber ip geri çekilir ve ucunun sağdaki kesiden dışarı çıkması sağlanır. Takiben daha önce şekil verilmiş olan metal bar rehber iple bağlanarak açıklığı yukarı bakacak şekilde geri çekilerek her iki ucu her iki yandaki kesilerden dışarı çıkacak şekilde yerleştirilir. Daha sonra özel döndürücü alet sayesinde metal bar göğüs boşluğu içinde göğüs kemiğini itecek şekilde 180 derece çevirilir. Genellikle tek tarafa yerleştirilen sabitleyici metal parça içinden geçirilip göğüs yan duvarındaki kaslara sağlam dikiş materyalleriyle tespit edilir.Daha sonra cilaltı ve cilt estetik sütürlerle dikilir.Torakoskop kesisinden küçük bir kateter vasıtasıyla hava tahliye edilir.

Abramson Operasyonu

Dr. Donald Nuss pektus ekskavatum deformitesinin düzeltilmesinde başarıyla uygulanan minimal invaziv tekniğini geliştirdikten sonra pektus karinatum deformiteli hastalar için de minimal invaziv bir düzeltme yönteminin eksikliği hissedilmeye başlandı. Arjantinli göğüs  cerrahı Dr. Horacio Abramson Nuss tekniğini modifiye ederek pektus karinatum hastalarına uygulayan ve başarılı sonuçlarını bilimsel toplantılarda dünyaya duyuran ilk bilim adamı oldu. Biz de bu tekniği Dr. Abramson’dan sonra dünyada ilk uygulayan merkezlerden biriyiz.

Bu teknikte Göğüs boşluğuna girilmez. Nuss tekniğindekine benzer, fakat farklı bazı özellikler taşıyan nikel – çelik alaşımı metal bar, uygun şekil verildikten sonra, trokarlı toraks tüpü yardımıyla cilt altında oluşturulan tünelden geçirilerek çıkıntının en belirgin olduğu düzeyde sternum üzerine baskı uygular ve her iki yanda kostalara çelik tellerle tespit edilmiş olan sabitleyicilere vidalanır.  2 ile 4 yıl kadar yerinde tutulan bu bar ve stabilizörleri belirlenen süre sonunda genel anestezi altında çıkartılır. Genel özellikleri olarak Nuss ameliyatıyla benzerlikler gösteren bu teknikle pektus karinatum olgularında başarılı sonuçlar elde edilmektedir.

Biz şimdiye kadar bu tekniği uyguladığımız hastalarımızda yüzde yüz hasta memnuniyeti sağladık. Barı uyguladığımız hastalar 5 gün hastanede yatmaktadırlar. Hastanede hastaya verilen destek ağrının kesilmesinden ibarettir. Beşinci günde taburcu edilen hasta, 2-3 hafta daha evde aile desteğine ihtiyaç duymaktadır. Böyle bir ameliyatı düşünen kişinin en az 3-4 hafta okul veya işinden uzak kalmayı göze alması gereklidir.

Güvercin göğsü (pektus karinatum) tanısıyla 19.12.2006 tarihinde 14 yaşında iken Abramson ameliyatı uyguladığımız hastamızın metal barını 2 yılı 2 ay aşan sürenin sonunda 27.02.2009 tarihinde çektik. Genel anestezi altında sorunsuz gerçekleşen işlem sonrasında hastanın deformitesinde herhangi bir nüks gözlenmedi.
Poland Sendromu

Alfred Poland(Resim 1) tarafından 1841 yılında tanımlanan bu konjenital göğüs duvarı deformitesinde; pektoral majör kası yokluğu, pektoral minör kası yokluğu veya hipogenezisi, meme yokluğu veya hipogenezisi, el anomalisi (sindaktili, brakidaktili, brakisindaktili vs) majör komponentlerdir(Resim 2-3). 

Poland sendromu 30-32 bin doğumda bir görülür. Etiyolojisi bilinmemektedir. Poland sendromunda kosta ya da kıkırdak agenezilerinin paradoks solunum oluşturması dışındaki olgular estetik açıdan değerlendirilir. Böyle olgularda en sık uygulanan cerrahi düzeltme meme protezi yerleştirilmesidir. Kosta defekti olan olgularda hastanın kendi kaburgalarından hazırlanan greftlerle göğüs duvarı rekonstrüksiyonu yapılabilir.

Poland sendromu mevcudiyeti hastaların fiziksel aktivitelerini kısıtlamamaktadır. Bu hastalarda mevcut görüntüden duyulan rahatsızlık, hastaneye müracaatlarının esas sebebidir.

Fetal hayatın 6. haftasından itibaren oluşacak bir gelişim bozukluğu sternal defektlere neden olur. Bozukluğun derecesine bağlı olarak sternum yarığı parsiyel ya da total olabilir.

Sternal kleftte defekt çoğunlukla üst taraftadır ve kalp normal yerindedir. Deri sıklıkla sağlamdır. Derinin bozuk olduğu olgular hemen ameliyat edilmelidir. Derinin sağlıklı olduğu olgular elektif koşullarda düzeltilebilir. Düzeltme yenidoğan döneminde yapılmalıdır. Bu dönemde yapılan primer düzeltmelerde kalpte sıkışma olmaz. Daha ileri yaşlardaki düzeltmelerde kıkırdak greftlerinden de yararlanılabilir

Pektus excavatum(Kunduracı Göğsü) hakkında bunları biliyor muydunuz ? 

-Kunduracı göğsünde daha önceleri Ravitch tekniği  ile açık ameliyatlar yapılmakta idi.Halen bu ameliyatın yapıldığı merkezler bulunmaktadır.Bu ameliyatlar eğri kemik ve kıkırdakların tümünün çıkarılması esasına dayanmaktadır. Ameliyat süresi 2-4 saat arasında değişmektedir.Nüks oranı % 7 dir.

-İlk defa 1987 yılında Amerikalı cerrah Donald Nuss kendi adıyla anılan “Nuss operasyonunu” kunduracı göğsünde başarı ile uygulamıştır.

-Kunduracı göğsü hastalığında ideal nuss ameliyatı yaşı 10-16 arasıdır.

-Bu ameliyatlar kliniğimizde 36 yaşına kadar başarıyla yapılmaktadır.

-Dünya literatüründe bu ameliyatların  47 yaşına kadar başarıyla yapılabileceği yazılmaktadır.

-Nuss ameliyatında göğüs kafesinin düzeltilmesinde 16 ile 40 cm arası değişen çelik-nikel karışımı barlar kullanılmaktadır.

-Nuss ameliyatında barlar cilt altı dokusuna  tutturulmakta, herhangi bir kemiğe vidalanmamaktadır.

-Kullanılan çelik barlar 2-4 sene sonra genel anestezi ile çıkarılmaktadır.

-Hastalar ameliyat için hastanede 5 gün yatırılmaktadır.

-Hastalara, ağrıları için torakal epidural kateter takılmaktadır.

-Hastalara takılacak bar sayısına ameliyatta karar veriyoruz. Bu 1 ila 3 arası değişmektedir. Genellikle ileri yaş ve büyük göğüs kafesi varlığı ve çukurluğun büyük olması halinde kullanılan bar sayısı artmaktadır.

-Nuss ameliyatı süresi şu anda ortalama 30 dk civarındadır. Genel anestezi ile yapılmaktadır.

-Nuss ameliyatı  herşey dahil ortalama 10 000-15 000 YTL ye malolmaktadır.

-Ameliyatın maliyetini Emekli sandığı, Bağkur ve SSK karşılamaktadır.

-Özel sigortalar ameliyat maliyetini karşılamamaktadır.

-Nuss ameliyatı sonrası  5 gün hastanede yatılmaktadır. 2-3 hafta evde istirahat gereklidir. Bu ameliyatı olmak isteyenler işten veya okuldan ortalama 1 ay ayrı kalmayı  göze almaları gerekir.

-Ameliyat olmadan önce ameliyatı yapacak doktor ve daha önce ameliyat olmuş hastalarla konuşmakta büyük fayda var.

-Nuss ameliyatı Türkiye’de birçok merkezde yapılmaktadır.

-Ameliyat için deneyimli (en az 20 olgunun yapıldığı) merkezlerin seçilmesinde fayda var.

-Hastalık genellikle ailesel. Muhtemelen genetik olarak geçiş mevcut.

-Ameliyat öncesi kalpte ve göğüs kafesi içindeki diğer organlarda başka patoloji şüphelenildiğinde bunları araştırmak için Ekokardiyografi ve Akciğer tomografisi istenebilir.

-Kunduracı göğsü hastalarında ameliyat için başvuru gerekçesi çoğunlukla psikolojik kaynaklıdır. Bu hastalarda nuss ameliyatı sonrası deformite hemen düzelmekte bu da psikolojilerine olumlu olarak yansımaktadır.

-Bu hastalar havuza ve denize girmekten kaçınmaktadırlar.

-Bu gurup hastaların en nefret ettikleri şey rüzgarlı havalardır. Rüzgar tişörtlerini göğüslerine yapıştırdığında,  deformitenin herkes tarafından fark edildiğini düşünmektedirler.

-Kunduracı göğsü hastaları ameliyat olmamaları halinde yaşam sürelerinde herhangi bir azalma olmaz. Sadece ileri deformiteli hastalarda efor kapasiteleri kısıtlı olarak kalır.

-Kunduracı göğsü hastalarında kalbe bası olması nedeniyle kalp kapakçıklarında kaçak olması sık rastlanılan bir durum. Bu ekokardiyografi ile anlaşılabilir.

-Bu ameliyatı olan(nuss ameliyatı) çocuklar  3 ay içinde normal yaşamlarına dönebilmektedir. 6 ay içinde   barı, vücutlarında hissetmemeye başlarlar. Bu süreden sonra  bu kişiler istedikleri hareketi ve sporu (boks hariç) yapabilirler.

-Pektus ekskavatum(kunduracı göğsü) ve pektus karinatum(güvercin göğsü) ameliyatı olanlar askerliklerini yapabilirler. Bu kişilerin askerliklerini yapmalarına engel bir durum sözkonusu değil.

-Bar güvenlik kontrollerinde x-ray cihazından (havaalanlarında...) geçerken alarm verir. Hastalara verilen ve barın varlığını açıklayan kimlik kartı ile sorun çözümlenir.

-Hastalara takılan bar kişinin ağırlık kaldırmasına, spor yapmasına,sağa sola dönmesine ,yüzüstü yatmasına engel değil.

Pektus Karinatum(Güvercin Göğsü) Hakkında bunları biliyor muydunuz ?

-Güvercin Göğsü varlığı yaşam kalitesini etkilemez.

-Ameliyat tamamen kozmetik nedenlerdendir.

-Oluş sebebi genetik, yani aileseldir.

-Ameliyatı eskiden Ravitch tekniği denen açık yöntemle  yapılıyordu.

-Güvercin göğsünde de nuss ameliyatı gibi eğri kemiğin önüne çelik bar konarak Abramson’un tarif ettiği kapalı yöntemle ameliyat yapılabilir.

-Bu ameliyat Türkiyede ilk defa Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Kliniğinde yapılmıştır.

-Şu anda sadece Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Merkezlerinde yapılmaktadır.

--Ameliyat süresi 30 dakikadır.

-Uygulama nuss ameliyatından daha basit olup göğüs kafesi açılmadan eğri kemiğin önüne,cilt altına kısa bir barın konulması prensibine dayanmaktadır.

-Ağrı için epidural kateter yerleştirilir.

-Hastanede kalış süresi 5 gündür.

-Hastaneden çıktıktan sonra İki,üç hafta istirahate ihtiyaç duyulur.

-Bu ameliyatı olmayı düşünenlerin en az 1 ay okul veya işyerinden ayrı kalmayı göze almaları gereklidir.

-Ameliyat masrafları SGK tarafından karşılanmaktadır.

-Özel sigortalar ameliyat masrafını karşılamamaktadır.

-Abramson ameliyatının özel hastane maliyeti  10 000-15 000 YTL arasında değişmektedir.

-Pektus Karinatumda yani güvercin göğsünde Abramson ameliyatı yaptığımız en yaşlı hasta  26     yaşında idi.

PEKTUS DEFORMİTESİ

Pektus Ekskavatum-Kunduracı Göğsü, Pektus Karinatum - Güvercin Göğsü Pektus deformitesi doğumsal göğüs duvarı deformiteleri arasıda en sık görülen deformite şeklidir. Toplumda %0,01 - 0,1 sıklıkta görülür. Pektus deformitesinin kabaca iki formu vardır: - Göğüs kemiğinin içeri çökük olduğu ve daha sık görülen pektus ekskavatum (kunduracı göğsü),   - Göğüs kemiğinin dışarı çıkık olduğu pektus karinatum (güvercin göğsü). Bu iki deformite de kişilere aşırı fiziksel rahatsızlık vermez. Pektus ekskavatumda göğüs kafesi hacmi azalacağı için  egzersiz kısıtlaması oluşabilir. Bazılarında kalbin yer değiştirmesine bağlı olarak kalp kapakçıklarında kaçaklar oluşabilir. Bu bulgular Pektus Karinatumda görülmez.    Pektus kişilerin normal yaşam sürelerini kısıtlamaz.Bu kişilerde aşırı derecede psikolojik rahatsızlık bulunabilir. Düzeltme ameliyatlarının % 90 dan fazlası kozmetik kaygı nedeniyle yapılmaktadır.

PEKTUS EKSKAVATUM

Pektus ekskavatum (kunduracı göğsü) göğüs kemiği ve kaburgaların değişik derecelerde depresyonu ile karakterize bir göğüs duvarı deformitesidir ve göğüs duvarının en sık rastlanan anomalisidir. Deformite doğumdan itibaren belirgin olabilir veya doğumdan bir yıl sonra ortaya çıkar ve ilerleme eğilimi gösterir. Genellikle 7 – 9 yaşlarında sabit hale gelir. Olguların çoğunda çöküntü göğüs kemiğinin gövde kısmındadır ve derinlik göğüs kemiğinin en alt ucunda maksimum düzeydedir. Göğüs kemiğinin en alt ucundaki çıkıntı tam oluşmamış, göğüs kemiğinin altında, ayrık, dönmüş ya da bir tarafa kaymış olabilir. İlk iki kaburganın çöküntüye katılmaları nadirdir. Deformite ortada ya da asimetrik olabilir.    Asimetrik olgularda çöküntü daha çok sağ tarafta görülür ve göğüs kemiğinin uzun ekseni etrafında sağa dönmesi olaya eklenir.  Bu tip deformitesi olan kızlarda sağ memenin diğerinden daha küçük oluşu görülebilir. Şiddetli pektus ekskavatum olgularında çöküntü çok derindir ve göğüs kemiği omurgaya değebilir.    Pektus ekskavatumlu çocuklar genellikle ince ve yassı göğüslü, hafif kambur duran çocuklardır. Olguların dörtte birinde skolyoz mevcuttur.    Pektus ekskavatum anomalisine genel popülasyonda 300 doğumda bir rastlanmaktadır. Erkek / kadın oranı 3/1’dir.  Belirtiler deformitenin derecesiyle ilgilidir, hafif deformiteler genellikle belirti göstermez. Daha ileri deformitelerde eforla gelen göğüs ağrısı, çarpıntı, hareket kısıtlılığı görülebilir. Mitral kapak prolapsusu bu olgularda belirtilerin sebebi olabilir ve olguların %15’inde görülür.     Pektus ekskavatumda ciddi dolaşım ve akciğerle ilgili bozukluk olmadığı için sorun estetik olarak da değerlendirilebilir. Ancak orta ve ileri derecede deformitesi olan çocuklarda ameliyatın çocukların fiziksel kapasitelerine de katkı yaptığı bilinmektedir.

PEKTUS KARİNATUM

Pektus Karinatum - Güvercin Göğsü Pektus karinatum deformitesi göğüs ön duvarının öne doğru aşırı çıkıntılı olması durumudur. Pektus ekskavatum deformitesinden daha az oranda (beşte bir) görülmektedir. Kaburgaların aşırı uzaması ve göğüs kemiğini öne doğru itmesi ile oluştuğu düşünülmektedir.      Simetrik veya asimetrik olabileceği gibi göğüs kemiğinin alt veya üst kısmında da görülebilir. Kaburgaların bir tarafta çöküntüsü, diğer tarafta dışa uzaması ve göğüs kemiğinin dönmesi ile oluşan komplike deformiteler de görülebilir. En sık görülen formu göğüs kemiğinin alt kaburgalar ile simetrik olarak dışarı doğru şekil almasıdır.

TEDAVİ YÖNTEMLERİ

NUSS OPERASYONU Kapalı ameliyat yöntemi kullanma prensibi ile ortaya çıkmıştır. Göğüs kafesinin her iki yanından küçük kesilerle içeri girilerek, deformitenin düzeltilmesi gerçekleştirilmektedir. Dünyada ilk kez Dr. Donald Nuss tarafından uygulanmaya başlanan bu yöntemde deformitenin derinliğine göre çelik barlar kullanılarak çökmüş olan kemiğin dışarı itilemesi ve göğüs kafesinin düzgün şekil alması sağlanmaktadır. Hastanede kalış süresi 5-7 gün arasında değişmektedir. RAVITCH OPERASYONU    Pektus ekskavatum deformitesinin cerrahi tedavisinde 1949'da Dr. Ravitch, hala modifiye olarak pek çok merkezde uygulanmakta olan düzeltme tekniğini tanımlamıştır. Bu teknikte deformiteyi oluşturan tüm göğüs kemiklerinin kıkırdak zarları (kılıf)  çıkarılır, göğüs kemiğinin alt ucu ve kaburga arası kas lifleri de göğüs kemiğinden ayrılır, orta seviyede yapılan enine kesi ile göğüs kemiği öne doğru kırılarak şekillendirilir. Bu teknik Kirschner teli veya kısa bir çelik bar ile göğüs kemiğinin öne doğru yer değiştirmesine izin verir. Ravitch tekniğinin modifiye formunda ise kaburgalar kıkırdak kılıflar yerinde bırakılarak atılır, kaburga arası kas lifleri de kesilmez. Bu teknik hem pektus ekskavatum hem pektus karinatum deformitelerinin tedavisinde uygulanabilir. ABRAMSON OPERASYONU    Dr. Donald Nuss pektus ekskavatum deformitesinin düzeltilmesinde başarıyla uygulanan kapalı ameliyat tekniğini geliştirdikten sonra pektus karinatum deformiteli hastalar için de kapalı ameliyat yönteminin eksikliği hissedilmeye başlandı. Arjantinli göğüs  cerrahı Dr. Horacio Abramson Nuss tekniğini modifiye ederek pektus karinatum hastalarına uygulayan ve başarılı sonuçlarını bilimsel toplantılarda dünyaya duyuran ilk bilim adamı oldu.     Bu teknikte Nuss tekniğindekine benzer, fakat farklı bazı özelliklere taşıyan nikel – çelik alaşımı bar cilt altında oluşturulan tünelden geçirilerek çıkıntının en belirgin olduğu düzeyde göğüs kemiği üzerine baskı uygular ve her iki yanda kaburgalara çelik tellerle tespit edilmiş olan stabilizörlere vidalanır.  2 ile 4 yıl kadar yerinde tutulan bu bar ve stabilizörleri belirlenen süre sonunda genel anestezi altında çıkartılır. Genel özellikleri olarak Nuss ameliyatıyla benzerlikler gösteren bu teknikle pektus karinatum olgularında başarılı sonuçlar elde edilmektedir.  Tedavi Yöntemleri Arasındaki Farklar Nuss ameliyatı uygulanmaya başlamadan önce pektus ekskavatum düzeltme ameliyatları uzun hastanede kalış süresi, uzun ameliyat süresi, uzun iyileşme dönemi gerektiriyordu. 1987 de Amerikalı cerrah Dr. Donald Nuss un tıp dünyasına kazandırdığı yeni teknikle hastaların kısa sürede tedavisi mümkün olmuştur. Pektus ekskavatumda (kunduracı göğsü) Nuss operasyonu, uygun vakalarda, en az 4 saat süren klasik Ravitch operasyonuna göre torakoskopik yöntem ile çok daha az invazif olması, 40-45 dakika gibi kısa ameliyat süresi, insizyonun estetik olması, yüksek postoperatif hasta konforu ve hızlı taburculuk süresi ile tercih edilmesi gereken yaklaşımdır.

Halk arasında güvercin göğüs ya da kunduracı göğsü olarak tabir edilen , dünya üzerinde ortalama her 300 yenidoğandan birinde görülen göğüs deformitesi , özellikle çocuk yaşlarda ancak son zamanlarda ileri yaşlardada yapılan bir açık göğüs ameliyatı ile tedavi edilmektedir. Bu deformite , sadece estetik olarak değil aynı zamanda hastalarda kalbe baskı ve omuriliğe zararda verdiği için ciddi bir sağlık sorunu olarakda görüldüğünden ciddiye alınmaktadır. Açık göğüs ameliyatı hem hekim hemde hasta için çok sıkıntılıdır. Uzun ameliyat süresi ve iyileşme süresi, yüksek kan kaybı ve hastayı kaybetme maalesef mevcuttur. Ancak çok değil birkaç sene önce, Güney Amerika asıllı bir Amerikalı Doktor : Dr. Nuss yeni bir tedavi yöntemi geliştirdi. Bu yöntem : Pectus Bar yöntemi idi. Hastanın göğsünün iki tarafına ufak bir delik açılarak bir çelik bar yerleştiriliyor, yanlarından 180 derece döndürülerek göğüs olması gereken şekle geliyor, yanlardan sıkıştırılarak kaburgaya kitleniyor ve dikiş atılarak ameliyat tamamlanıyordu. Barın yerleştirilme işlemi yarım saat kadar sürüyor ve kan kaybı on misli azalıyordu. Herşeyden önemlisi hastanın hastanede kalış süresi azalıyor ve hemen taburcu ediliyordu. Bu mucizevi ameliyat dünyada büyük bir yankı uyandırdı, çok kısa zamanda yayıldı ve bugün yaklaşık iki senedir Türkiye de de birçok kurumda başarıyla uygulanmaktadır. Türkiye de bu ameliyatın öngörülebileceği 200.000 üzerinde hasta vardır.

EARLY RESULTS FOLLOWING THE MINIMALLY INVASIVE REPAIR
OF PECTUS CARINATUM DEFORMITY USING A NEWLY-DESIGNED BAR:
A TWO-INSTITUTION EXPERIENCE

 Mustafa Yüksel¹, Ahmet Önen², Korkut Bostancı¹, Nezih Özdemir²


1 Marmara University Faculty of Medicine, Department of Thoracic Surgery, Istanbul, Turkey
2 Dokuz Eylül University Faculty of Medicine, Department of Thoracic Surgery, Izmir, Turkey

The Nuss procedure has become the treatment of choice for pectus excavatum in the last decade as it is a minimally invasive operation and has been performed with a high degree of success (1,2). A modified technique of Nuss procedure for the repair of pectus carinatum (PC) was defined by Abramson and has started to gain support in the last few years as for the minimally invasive correction alternative for this deformity (3,4).

From August 2005 to January 2009 a total number of 151 patients were operated on for pectus deformities in two institutions with the minimally invasive repair techniques. Eighteen of them were pectus carinatum cases. Standard bars for the Nuss procedure were used presternally for the minimally invasive repair of the first 3 pectus carinatum cases. In search of a higher degree of success a new bar and stabilizers for the correction of pectus carinatum were designed with the collaboration of the two institutions, to get a better result in compressing the sternum and stabilizing the bar on both sides of the chest wall on the ribs.

•            January – December 2008

•            15 PC cases

•            14 M, 1 F

•            14 yrs (7 – 22)

•            8 asymmetric, 7 symmetric deformity

•            Abramson procedure with the newly-designed bar

•            1 bar on each patient (25 – 34 cm) + 2 stabilizers

•            Operation duration 60 mins (50 – 80 mins)

•            3 unilateral pneumothorax, 2 skin adherence

•            Hospital stay 5 days (4 – 7 days)

•            Satisfactory results in all patients

•            No bars removed yet

a.  b. 

c.

d. e.

•          a, b, d, e: newly-designed bar for the minimally invasive repair of pectus carinatum deformity with the Abramson procedure, c: the stabilizers are fixed on the ribs with steel wires encircling them

Minimally invasive repair of pectus carinatum deformity can be implemented with satisfactory results and few complications. Our newly-designed bar, together with the stabilizers, is a safe and easy-to-use prosthesis for this purpose. The design can be improved to be more compatible with the chest wall anatomy.

 (SŞ, 15yrs, PC, 1 bar)

    preoperative lateral view        postoperative lateral view             lateral chest x-ray

 (SMD, 15yrs, PC, 1 bar)

   preoperative lateral view          postoperative lateral view             lateral chest x-ray

References

1. Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, Katz ME. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg. 1998;33(4):545-52.
2. Pilegaard HK, Licht PB. Early results following the Nuss operation for pectus excavatum--a single-institution experience of 383 patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008;7(1):54-7.
3. Abramson H. A minimally invasive technique to repair pectus carinatum. Preliminary report. Arch Bronconeumol. 2005;41(6):349-51.
4. Abramson H, D'Agostino J, Wuscovi S. A 5-year experience with a minimally invasive technique for pectus carinatum repair. J Pediatr Surg. 2009;44(1):118-24.